Für den Patienten ist Information eine wichtige Voraussetzung dafür, sich in einer ärztlichen und psychotherapeutischen Behandlung sicher zu fühlen. Ich möchte mit diesem Beitrag nicht nur über die Krankheit Depression informieren, sondern auch darüber, wie ich mir als Psychiater und Psychotherapeut vorstelle, dass Gesundwerden möglich ist und welche Aufgabe der professionelle Helfer in diesem Gesundungsprozess hat.

 Mein zentrales Anliegen ist es, zu zeigen, dass Depression eine ernstzunehmende, aber gut behandelbare seelische Erkrankung ist. Behandlung soll hier nicht heißen, ein Leben lang Medikamente zu nehmen, um eine unheilbare Krankheit unter Kontrolle zu halten. Für den Patienten bedeutet Behandlung sowohl, sich einem Arzt anzuvertrauen, als auch wieder Selbstvertrauen zu gewinnen. Für den Arzt bedeutet Behandlung sowohl, Verantwortung zu übernehmen, als auch den Patienten im  Wachstum seines  Selbstvertrauens zu unterstützen. Zur Behandlung einer Depression gehen Arzt und Patient eine Beziehung ein, in der es für den Betroffenen wichtig ist, als Mensch so angenommen zu werden, wie er oder sie ist. Wobei auch die Depression als ein anzunehmender Teil des erkrankten Menschen gesehen wird, so wie er oder sie jetzt gerade ist.

 Weil ich als Schreibender ein Mann bin, habe ich hier die grammatikalisch männliche Form gewählt. Selbstverständlich sind inhaltlich immer Frauen und Männer gemeint. Der Artikel ist aus der Sicht eines psychiatrisch-psychotherapeutischen Arztes geschrieben. Im Gesamtbehandlungsplan eines von einer Depression betroffenen Menschen haben auch andere Berufsgruppen bzw. die Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen oft eine große Bedeutung, z.B. Psychotherapeuten, Selbsthilfegruppen, andere Fach- und Praktische Ärzte sowie ambulante Beratungsstellen und stationäre Institutionen.

EINIGE FAKTEN ZUR DEPRESSION

 Zunächst einige Daten die zeigen, dass Depression eine ernstzunehmende Erkrankung ist, die weder tabuisiert, noch verharmlost werden sollte. Depression zählt weltweit zu den häufigsten Erkrankungen. 18% der Gesamtbevölkerung erkrankt einmal im Laufe ihres Lebens an einer schweren Depression. An einem gegebenen Zeitpunkt zeigen bis zu 30% der Erwachsenenbevölkerung depressive Symptome. Ein Drittel davon leidet an schwereren Depressionen.

Depression in ihren unterschiedlichen Erscheinungsformen und Ausprägungsgraden ist als Erkrankung international anerkannt. Das findet seinen Niederschlag in der Aufnahme der Depression in der „Internationalen Klassifikation von Erkrankungen (ICD 10)" der Weltgesundheitsorganisation (WHO). Ohne entsprechende Behandlung besteht eine Tendenz zur Chronifizierung mit möglichen Sekundärfolgen wie Alkoholismus, Suizidversuchen und Suizid, verbunden mit entsprechendem psychosozialen Leiden wie z.B. Arbeitsplatzverlust, Scheidung u.s.w.

 Obwohl wissenschaftlich gut belegte Behandlungsverfahren für depressive Menschen existieren, sind wir leider weit davon entfernt, dass alle Betroffenen einen Zugang zu einer optimale Behandlung finden. Weit mehr als die Hälfte depressiver Patienten bleibt undiagnostiziert, ein noch höherer Prozentsatz nicht oder mangelhaft behandelt. Als Ursachen sind hier sowohl optimierungswürdige Zustände in unserem Gesundheitssystem zu sehen, als auch eine mangelnde Bereitschaft der Bevölkerung, entsprechende Behandlungsangebote anzunehmen. Diese sich nur langsam verändernde, ablehnende Haltung erklärt sich aus mangelnder Information und Tabuisierung seelischer Erkrankung. Damit verbunden ist die Angst der Patienten vor Diskriminierung und kränkender Fehleinschätzungen („Eigentlich fehlt ihm ja gar nichts"). Außerdem hindern die Antriebslosigkeit, die Hoffnungslosigkeit und die Angst vor Veränderungen, die zum depressiven Empfinden und Verhalten gehören, den Patienten daran, Behandlung in Anspruch zu nehmen. Mit dieser Situation zurechtzukommen, bedeutet sowohl für den Patienten und seine Angehörigen als auch für den professionellen Helfer eine anspruchsvolle Aufgabe.

EINTEILUNG VON DEPRESSIONEN

 Depressionen werden in leichtgradige, mittelgradige und höhergradige eingeteilt. Der Schweregrad einer Depression wird vor allem danach beurteilt, ob der Patient seine sozialen, beruflichen und häuslichen Aktivitäten nur mehr unter Schwierigkeiten (leichtgradig) - unter erheblichen Schwierigkeiten (mittelgradig) - oder gar nicht mehr (höhergradig) durchführen kann. Ein wichtiges und behandlungsrelevantes Zusatzkriterium, ist die Frage, ob psychotische, also wahnhafte Symptome, vorhanden sind oder nicht. Leicht- und mittelgradige Depressionen werden meist ambulant behandelbar sein. Höhergradige Depressionen, vor allem in Verbindung mit gesteigerter Suizidgefahr, bedürfen oft einer stationären Behandlung.

SYMPTOME EINER DEPRESSION

 Von Depression als Krankheit spricht man nur, wenn einige der folgenden Symptome anhaltend, etwa über zwei Wochen oder mehr, vorhanden sind.

Symptome, die Gefühle und und Denken betreffen:

 Angst, Niedergeschlagenheit, Innere Leere, Verzweiflung, Schuld - und Unfähigkeitsgefühle, allgemeine Motivationsschwäche: Man kann sich zu nichts aufraffen, nichts freut mehr. Außerdem bestehen Interessenlosigkeit - und Konzentrationsprobleme , Entscheidungsunfähigkeit sowie Gedächtnisschwäche. Gerade bei älteren Menschen werden diese Symptome oft als Abbauzeichen oder „Verkalkung" fehlinterpretiert. Die depressiv - pessimistische Weltsicht kann sich bis in eine wahnhafte Überzeugung steigern, z.B. dass der Weltuntergang bevorstehe, man sich schwerst versündigt hätte, oder man vollkommen verarmen würde usw.

 Ein sehr wichtiges Thema im Zusammenhang mit Depression sind die oft bestehenden Suizidgedanken. Es ist mir ein besonderes Anliegen, die Leser zu ermutigen, Mitmenschen bei Verdacht auf Suizidgedanken, darauf anzusprechen. Darüber reden zu können ist für jemanden mit Suizidgedanken oft eine große Erleichterung und verringert die Suizidgefahr oft erheblich.

Körperliche Symptome:

 Antriebslosigkeit, allgemeine Abgeschlagenheit, Verlangsamung (häufig am Morgen am schlimmsten), innere Unruhe, Ein - und/oder Durchschlafstörungen, Appetitverlust,  Druck und Engegefühl in der Herzgegend, Schmerzen vor allem im Kopf und Bauchbereich sowie Magen und Darmbeschwerden (z.B. Verstopfung, aber auch Durchfälle). Es ist hier wichtig zu erwähnen, dass nicht nur chronische Schmerzen depressiv machen können, sondern daß chronische Schmerzen oft eine versteckte Form der Depression (Larvierte Depression) darstellen.

Zwischenmenschliche (Soziale) Symptome:

 Sozialer Rückzug, leise Stimme, wenig Blickkontakt, Einengung der zwischenmenschlichen und sozialen Möglichkeiten. Depression ist oft wie ein Druckkessel in dem sowohl „positive" als auch „negative" Gefühle fest eingeschlossen sind, ohne dass diesen Gefühlen emotionaler Ausdruck verliehen werden kann, ohne die Fähigkeit oder Möglichkeit diese Gefühle mit anderen auszutauschen. Damit zurechtzukommen ist sowohl für die Patienten als auch für deren Angehörige sehr belastend.

VERSUCH DER DEPRESSION EINEN SINN ZU GEBEN

 Für mich bedeutet Mensch sein, mit den in Abb.1 definierten Bereichen des menschlichen Daseins: Körper, Seele, Umwelt, Lebenszyklus, in Beziehung zu stehen. Diese Vorstellung vom Menschen erhebt weder Anspruch auf Allgemeingültigkeit noch auf Vollständigkeit. Als Mensch sind wir in all diesen Bereichen Belastungen ausgesetzt. Depression ist ein Leidenszustand, der bewirkt, dass die Beziehungen zwischen dem Menschen und seinen Bereichen reduziert werden. So gehört z.B. ein sozialer Rückzug von der Umwelt zu den sehr typischen Symptomen einer Depression. Diese Reduktion hat den Sinn vor weiteren Belastungen zu schützen. Unter diesem „Schutz" leidet der Patient auch. Gleichzeitig entstehen in der Auseinandersetzung mir der Depression und deren Überwindung, Möglichkeiten zur Veränderung in der Art, wie der Patient die Beziehungen zu seinen Bereichen gestaltet.

 In Abb.1 habe ich versucht dieses Menschenbild schematisch darzustellen.  Die offenen Übergänge zwischen den Kreisen, also den Bereichen menschlichen Daseins, sollen symbolisieren, dass alle Bereiche und Unterbereiche miteinander wie kommunizierende Gefäße in Beziehung und im Austausch stehen und dass sich kein Bereich verändern kann, ohne dass sich nicht alle anderen Bereiche auch verändern. Wobei ich hier den übliche Begriff von zwischenmenschlicher Beziehungen gleichsetze mit der Beziehung des Menschen zu seinen Bereichen. Ich spreche also von einer Beziehung des Menschen zu seinem Körper, seiner Seele und seinem Lebenszyklus. Diese Beziehungen sind dadurch gekennzeichnet, dass der Mensch von seinen Bereichen gleichzeitig abhängig und unabhängig ist. Umgekehrt sind auch die Bereiche gleichzeitig abhängig und unabhängig vom Menschen. Die jeweilige Unabhängigkeit möchte ich hier als Autonomie und die jeweilige Abhängigkeit als Bindung bezeichnen.

 Hier ein Beispiel aus dem Bereich „andere Menschen": Ein 3 Jahre altes Kind schreit, weil es von seiner Mutter eine Süßigkeit vor dem Essen haben will. Das Kind ist weitgehend autonom, weil es niemand so leicht dazu bringen kann, mit dem Schreien aufzuhören. Aber auch die Mutter ist autonom, weil sie dem Kind keine Süßigkeit geben muß, wenn sie das nicht will. Gleichzeitig sind die beiden durch ihre Beziehung aneinander gebunden. Diese Bindung äußert sich hier in der gereizten Stimmung zwischen ihnen, aber auch in der Möglichkeit einen Kompromiss zu finden und sich wieder an ihrem Zusammensein freuen zu können.

 Depression entsteht oft, wenn die eigene Autonomie in einer Beziehung reduziert wird um die Bindung zu sichern.

 Die Voraussetzung einer depressiven Erkrankung liegt in der Möglichkeit des Organismus auf eine körperliche oder seelische Belastung zu reagieren. Wobei es auf das Ausmaß der Belastung und das Ausmaß der Belastbarkeit des Menschen, also seiner Verletzlichkeit, ankommt, ob es zu einer Erkrankung kommt oder nicht.

 Ich möchte hier zunächst versuchen, einige für die vier Bereiche des in Abb1 skizzierten Menschenbildes typischen Belastungen aufzuzählen. Für jeden dieser Bereiche gibt es auch typische Chancen. Welche Möglichkeiten sich aus der Nutzung dieser Chancen ergeben und wie dadurch eine Depression überwunden werden kann, möchten ich später, im Zusammenhang mit meinen Vorstellungen einer sinnvollen Therapie der Depression, besprechen.

 Die unten aufgezählten Belastungen sollen nicht als Ursachenkatalog der Depression verstanden werden und sind natürlich nicht „vollständig". Der Gedanke, dass viele Ursachen beim Entstehen einer Depression zusammenspielen ist richtig, aber noch zu kurz gegriffen. Der Versuch einen Menschen in seiner Depression zu verstehen, heißt die Bedeutung seiner Depression in dem Wechselspiel aus den Belastungen und den Chancen zu verstehen, die sich aus den einzelnen Bereichen ergeben.

Beispiele für Belastungen im körperlichen Bereich:

  Mit angeborenen Belastungen ist hier eine angeborene Verletzlichkeit gemeint. Jeder von uns hat seine „schwachen Stellen". Hierher gehört z.B.: eine „angeborene" Innenohrschwäche bei Patienten mit Tinnitus. Erworbene Belastungen sind körperliche Erkrankungen oder Traumata bei denen es im Rahmen der Bewältigung zu Phasen von Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit kommen kann. Hierher gehört noch das weite, sehr umstrittene Feld einer eventuellen „Biologischen Depression", also ein Verständnis von Depression als vorwiegend körperliche Erkrankung. Hier ist es mir wichtig  festzuhalten, dass es keine seelische Erkrankung ohne eine Beteiligung der Botenstoffe im Gehirn gibt, dass eine seelische Erkrankung aber keine Gehirnbotenstofferkrankung ist. (Manche Psychiater sehen das anders.)

Beispiele für Belastungen durch den Bereich Umwelt:

 Mit Belastungen aus dem Bereich der „Natur" sind hier z.B.: Naturkatastrophen und Krieg, aber auch die Verminderung des Sonnenlichts im Winter sowie schädliche Substanzen in der Luft oder in der Nahrung gemeint. Belastungen durch den Bereich „andere Menschen" ergeben sich aus zwischenmenschlichen Stresssituationen am Arbeitsplatz, mit Partnern, Familie und Freunden, aber auch Einsamkeit, Trennungen oder Tod von uns nahen Menschen. Hier ist eher von zwischenmenschlichen Ereignissen die Rede, von denen wir zwar durch unsere Gefühle abhängig sind, die aber weitgehend unabhängig von unserem Zutun ablaufen. Einen wichtigen Belastungsfaktor können aber auch eigene Verhaltensweisen und innere Einstellungen darstellen. Hier ist von zwischenmenschlichen Ereignissen die Rede, auf die eher wir Einfluss haben als unsere Umwelt. z.B. die Überzeugung sich nicht wehren zu können oder die innere Haltung immer alles für die anderen tun zu müssen. Im Bereich der Arbeit sind alle Gefahren gemeint, die unsere wirtschaftliche Existenz bedrohen,  z.B. Kündigung, Arbeitsunfähigkeit usw

Beispiele für Belastungen im seelischen Bereich:

 Hier sind Gefühle und Gedanken gemeint, die uns weh tun. Das Herz könnte vor Trauer zerbrechen. Die Angst ohne den Anderen nicht mehr leben zu können. Das Gefühl völliger Hilflosigkeit, weil man auf die Situation keinen Einfluss hat. Aber auch immer wiederkehrende Gedanken zu wenig wert zu sein oder nichts richtig zu machen und damit verbundene Schuldgefühle. Manchmal können Patienten gar nicht sagen was sie belastet. Diese Situation kann weben der empfundenen Ohnmacht als besonders quälend empfunden werden.

 Das Unbewusste ist der Ort eines tiefen inneren Wissens um „den richtigen Weg". Das Unbewusste hilft uns auch bei der Alltagsbewältigung, indem es uns die Möglichkeit gibt belastende Gedanken und Gefühle dorthin wegzuschieben. Wenn wir das Unbewusste aber nicht auch durch „Verdauen" dieser Gedanken im Bewussten unterstützen, wird der Mensch durch den Überdruck im Unbewussten, mit dem er ja in Beziehung steht, belastet, z.B. durch Albträume.

Beispiele für Belastungen aus dem Lebenszyklus:

 Belastungen die sich aus Geburt, Kindheit, Erwachsenenalter, dem Alter und dem Tod ergeben, haben oft mit der Angst vor der Ablöse des hinter einem liegenden Lebensabschnitts und der gleichzeitig bestehenden Angst vor der Verbindung mit dem neuen noch unbekannten Lebensabschnitt zu tun.Bezüglich Belastungen aus der Kindheit sind es meist Situationen in denen man sich nur angenommen gefühlte hätte, wenn man anders gewesen wäre als man war. Oft sind es auch Situationen in denen man zu wenig Halt hatte oder zu sehr festgehalten wurde. Sehr belastend sind natürlich auch Traumata von Gewalt, sexuellen Übergriffen oder seelischer Vernachlässigung. Junge Erwachsene müssen das Verhältnis zu ihren Eltern neu definieren (auch wenn diese schon tot sind), und versuchen ihren Platz außerhalb ihrer Ursprungsfamilie zu finden. Eine schwierige Situation im Leben jedes Menschen stellt der Umgang mit dem eigenen Alter und Tod dar.

 Der Sinn jeder seelischen Erkrankung  legt sich wie Zwiebelschalen übereinander. Wobei depressiv zu sein, nur eine von vielen, dem Menschen im seelischen Bereich angeborenen, Reaktionsmöglichkeiten darstellt. Vieles von dem,  was hier im Zusammenhang mit dem Sinn einer Depression steht, würde sich in einem Artikel über Angsterkrankungen, Sucht oder Psychosen ganz ähnlich anhören.

 In der obersten Zwiebelschicht haben seelische Symptome den Sinn eines Warnsignals. Liegt kein voll ausgeprägtes  Depressives Syndrom vor, bedeuten vereinzelte Symptome, z.B. somatisch nicht erklärbare Zustände von Angst, Schwindel, Übelkeit, Erschöpfung, Antriebslosigkeit, Schlafstörungen usw. ein Frühwarnsignal vor einer drohenden seelischen Überlastung. So wie wir im Bereich der körperlichen Wahrnehmungen einen akuten Schmerz als sinnvolle Reaktion anerkennen, um auf eine drohende Gefahr hinzuweisen, z.B. eine heiße Herdplatte.

 Eine seelische Erkrankung ist immer auch eine Schutz- und Bewältigungsstrategie, also der Versuch des Organismus wieder ein Gleichgewicht zu finden zwischen seiner Verletzbarkeit und den Belastungen, denen er ausgesetzt ist. Dieses neue Gleichgewicht entspricht einer schützenden Schonhaltung. Auch wenn man will, man kann derzeit nicht. Zurufe an sich selbst oder von anderen: „Reiß Dich zusammen!" können eine seelische Erkrankung eher verschlechtern als bessern, da sie die meist schon vorhandenen Schuldgefühle („Eigentlich fehlt mir sowieso nichts") verstärken können. Ein depressiver Patient bewältigt durch seine Depression immer auch seine Belastungen. Auch wenn das Leid für den Patienten und seine Angehörigen sehr groß ist, gilt es diese Anstrengung einer Situationsbewältigung zu würdigen und wertzuschätzen. Jede Depression schützt immer vor einem noch höhergradigen Ausmaß an seelischer Erkrankung.

 Die Depression kann man mit einem Überlastungsschutz einer Maschine verglichen werden. Wenn der Motor eines Rasenmäher durch den eingebauten Überlastungsschutz ausfällt, weil das Gras zu hoch ist, schützt dieser Ausfall vor einem Motorschaden. Für den mähenden Gärtner ist das sehr ärgerlich, wenn er nicht weiterkommt. Aber wenn er klug ist, wird er nicht die Sicherung seines Überlastungsschutzes einfach erhöhen um weitermähen zu können, sondern die Belastung reduzieren. Ein wichtiger Unterschied zwischen einem Menschen und einer Maschine ist, dass es Aufgabe einer Maschine ist, zu funktionieren. Ein Mensch der sich selbst oder den die Anderen nur in seinem Funktionieren anerkennen, wird nicht in seinem Menschsein sondern in seiner Funktion gesehen. Funktionieren zu müssen stellt, vor allem im zwischenmenschlichen Bereich, eine Belastung für jeden Menschen dar. Wenn dann sein Funktionieren, durch eine Depression, ausfällt, stellt diese Depression einen Be- und Überlastungsschutz dar.

 Im Kern der Zwiebel hält die Depression eine Botschaft aus unserem Unbewussten bereit. Hier liegt der Sinn der Depression in dem Wunsch der Seele nach Entwicklung der Persönlichkeit. Entwicklung ist immer dann gegeben, wenn der Mensch mit seinen Belastungen so umgehen kann, dass nicht die Beziehungen zu seinen Bereichen reduziert werden auf Kosten der Freude. die dem Menschen durch die Beziehung mit diesen Bereichen möglich wäre. Eine Depression bedeutet immer auch ein Innehalten auf dem Lebensweg. Das Stehenbleiben, auch wenn es unfreiwillig, wie durch eine Krankheit geschieht, ist immer mit der Chance verbunden, sich mit nicht gelebten Möglichkeiten des eigenen Lebens auseinanderzusetzen. Wenn unsere Seele auf unsere Möglichkeit zur Gesundheit hinweist, meint sie nicht Unversehrtheit. Wir Menschen tun uns schwer, uns selbst und die Anderen mit unseren Verletzungen und Behinderungen so anzunehmen wie wir sind. Die Seele hat dieses Problem nicht. Sie leidet an den nicht gelebten, aber möglichen Beziehungen zwischen Körper, Seele, Umwelt und Lebenszyklus. Die Seele möchte also nicht, dass alles genauso ist wie vor dem Beginn der Depression.

 Aus dem Oben gesagtem geht hervor, dass meine Vorstellungen von seelischer Erkrankung  und seelischer Gesundheit untrennbar verbunden sind.  Der Sinn der Depression wird deutlich, wenn wir die Seele mit "inneren Eltern" vergleichen, die eigene Krankheit in Kauf nehmen, um die Gesundheit ihres Kindes, hier des ganzen Menschen, zu sichern, also für dessen Schutz und Entwicklung zu sorgen. Der Mensch hat in seinem Innersten ein tiefes Wissen um seinen guten Weg. Dieses Wissen hat jeder in sich, es stellt eine Art instinktive menschliche Grundausstattung dar. Den Arzt kann man sich hier als ein Gärtner vorstellen, der hilft Hindernisse aus dem Weg zu räumen und zu düngen, er kann jedoch der Pflanze nicht erklären, wie sie wachsen soll.

  DIE THERAPIE DES DEPRESSIV ERKRANKTEN MENSCHEN

 Jede Form der Depression ist in einer verlässlichen Arzt-Patient-Beziehung gut behandelbar. Auch die Schulmedizin, so wie jede andere Wissenschaft befindet sich im ständigen Wandel. So wird heute (langsam) das Konzept der primär körperlichen Erkrankung, der vererbbaren, endogenen Depressionen, zunehmend verlassen. Mit diesem Krankheitsmodell war sowohl für den Patienten als auch für den Arzt oft der Eindruck der Hoffnungslosigkeit verbunden. Es gibt zwar Situationen, in denen Menschen die Hoffnung aufgegeben haben, aber es gibt keinen hoffnungslosen Patienten. Solange der Mensch lebt, ist Veränderung möglich und solange Veränderung möglich ist, besteht immer auch die Chance auf eine Veränderung im Sinne einer Gesundung. Solange eine Arzt-Patient-Beziehung besteht, sind sowohl der Patient als auch der Arzt in ihren Bereichen „Andere Menschen" miteinander verknüpft. (Siehe Abb1).

 Im therapeutischen Prozess kann der Patient, in der Sicherheit einer therapeutischen Beziehung erfahren, dass sowohl Autonomie als auch Bindung in einer Beziehung möglich sind. Ein Afrikanisches Sprichwort sagt: „Ich bin weil wir sind!" Das bedeutet , dass der Mensch von Geburt an für ein Leben in Beziehungen ausgerüstet ist.

 Die Grenzen von einer Depression zu gesunden, liegen weniger in der Unmöglichkeit zur Gesundung. Diese Grenze liegt eher in der Möglichkeit des Arztes und des Patienten eine Beziehung einzugehen, in der sich sowohl Autonomie als auch Bindung entwickeln können. Depression ist deshalb gut behandelbar, weil der depressive Patient dazu neigt, seine Autonomie zu reduzieren um seine Bindungen zu sichern. Dieses Bedürfnis nach Bindung stellt eine gute Voraussetzung für eine tragfähige Arzt-Patient-Beziehung dar. Ich bin davon überzeugt, dass auch ein Mensch, der große Verletzlichkeit und Belastungen mitbringt, im Laufe eines therapeutischen Prozesses, auch wenn dieser manchmal Jahre dauern kann, zu einem ,„Ja" zu seinem Leben, kommen kann. Also sowohl „Ja" zu sich als autonomen Menschen, als auch „Ja" zu der Verbundenheit in der Beziehung zu seinen Bereichen. Wichtig ist es zu wissen, dass ein therapeutischer Prozess sowohl für den Arzt als auch für den Patienten manchmal anstrengend sein kann, dass das gemeinsame Erleben von seelischem Wachstum aber auch viel Freude bereitet.

Die erste Therapiephase:

 Es wird vielleicht erstaunen zu hören, dass der Arzt auf seinen Patienten angewiesen ist. Ein Mensch der als Arzt mit anderen Menschen an deren Gesundwerdung arbeiten möchte, braucht die Mitarbeit des Patienten um ein Gesamtbehandlungskonzept zu erstellen und dann die Zustimmung des Patienten zu einer Therapievereinbarung. Erst diese Zustimmung ermöglicht es dem Arzt, mit seinem Patienten in eine therapeutische Wechselwirkung zu treten. Zu diesem Gesamtbehandlungskonzept können auch Ratschläge, Medikamente, Besuch einer Selbsthilfegruppe oder eventuell eine Spitalsaufnahme gehören, aber der Patient wird nicht nur gesund indem er vom Arzt etwas bekommt, sondern auch indem langsam eine Arzt-Patient-Beziehung entsteht, die der Depression, welche ja eine Reduktion der Beziehungen zwischen dem Menschen und seinen Bereichen bedeutet, entgegenwirkt.

 In dieser ersten Therapiephase geht es vor allem darum, dass der Patient sich sicher fühlt so angenommen zu werden wie er ist. Viele Patienten haben z.B. Angst mit ihrer Hoffnungslosigkeit und geheimen Skepsis gegenüber der Behandlung oder ihrem Bedürfnis sich fallenzulassen, abgelehnt zu werden.

 Im Rahmen dieser ersten Therapiephase ist es wichtig, dass der Arzt erfährt, welche Erwartungen sein Patient mitbringt, und welche Möglichkeiten dem Patienten derzeit zu Verfügung stehen. Wenn der Arzt die Erwartungen und die Möglichkeiten seines Patienten kennt, gelingt es oft, sich auf ein machbares Therapiekonzept zu einigen. Die meisten Patienten sind dann auch bereit, auf den geheim gehegten Wunsch zu verzichten, der Arzt möge eine Wunderpille verabreichen und die Depression würde verschwinden. Auf dieses Wunder hoffen allerdings noch immer viele Mediziner mit ihren Patienten.

 Diese erste Therapiephase dauert manchmal nur zwei Stunden (oft auch länger) und endet, im Falle der Zustimmung des Patienten zum Behandlungskonzept, mit einer Therapievereinbarung zwischen Arzt und Patient. Viel wichtiger als die Dauer dieser ersten Phase, ist es aber, dass diese Einigung ein gemeinsamer Prozess ist. Selbstverständlich kann der Patient diese Therapievereinbarung jederzeit auch wieder auflösen und die Behandlung vorzeitig beenden. In diesem Fall sollte der Patient sicher sein können, dass der Arzt jetzt nicht böse ist und er zu einem späteren Zeitpunkt wiederkommen kann, wenn er das will.

Die zweite Therapiephase:

 Die möglichen zentralen Bestandteile einer psychiatrisch/psychotherapeutischen Behandlung sind das therapeutisch orientierte bzw.  psychotherapeutische Gespräch sowie die medikamentöse und die stationäre Therapie.

 Zunächst ein paar allgemeine Informationen zu Psychopharmaka und ihrem Stellenwert in einem Gesamtbehandlungskonzept: Es gibt sicher wenig Medikamente, die in der Öffentlichkeit so heftig diskutiert werden wie Psychopharmaka. Wobei das Meinungsspektrum von süchtigmachenden und die Persönlichkeit verändernden Schreckensdrogen, bis zu glückseligmachenden „Happypills" reicht. All das sind Psychopharmaka nicht. Vielmehr sind es Medikamente, die seelische Leidenszustände lindern und Gesundung wesentlich unterstützen können. Bei hochgradigen („schweren") und manchmal auch bei mittelgradigen Depressionen keine Psychopharmaka einzusetzen, kann ein ärztlicher Kunstfehler sein. Psychopharmaka sind sehr verlässliche Medikamente, die kaum gefährliche, zeitweise aber unangenehme Nebenwirkungen haben. In jedem Fall ist es Aufgabe des Psychiaters das richtige, das heißt, das wirksamste und zugleich nebenwirkungsärmste Medikament, für seinen Patienten zu finden. Psychopharmaka können einen seelischen Leidenszustand nicht heilen, aber dem Patienten dabei helfen wieder alltagsfähig zu werden, am sozialen Leben teilzunehmen, wieder zu schlafen und gelassener zu sein.

 Die Depression veranlasst den Patienten,  etwas zu verändern. In diesem Zusammenhang ist die Gabe eines Medikaments ohne Gesamtbehandlungskonzept aus meiner Sicht nicht sinnvoll.  Die Ursache vieler wiederkehrender, sogenannter „endogener Depressionen", liegt in dem Versuch, die Symptome der Depression wegzubehandeln, ohne auf die dahinter liegende Botschaft zu hören. Im vereinfachten Beispiel des Rasenmähers würde diese heißen: „Mir ist das Gras zu lang." Auch wenn Patienten ihre Angstzustände alleine, z.B. mit Valium, behandeln, kann sich nach einiger Zeit leicht ein Medikamentenabhängigkeitsproblem undeine Depression entwickeln.

Die drei wichtigsten Gruppen von Psychopharmaka sind:

 Antidepressiva: Wissenswert ist in diesem Zusammenhang, dass in den letzten Jahren neue Antidepressiva entwickelt wurden, die sowohl eine sehr gute Wirksamkeit als auch eine gute Verträglichkeit aufweisen. Die „alten" Antidepressiva haben aber in vielen Fällen noch einen wichtigen Stellenwert in der medikamentösen Therapie, auch wenn sie teilweise mit einer höheren Nebenwirkungsrate behaftet sind.

 Tranquilizer (z.B. Valium): Sind in ihrer angstlösenden, schlaffördernden, entspannenden Wirkung eine wichtige Säule der medikamentösen Therapie. In einer verlässlichen Arzt-Patient-Beziehung ist ihr Abhängigkeitspotential gut handhabbar.

 Neuroleptika: Hier gilt es zu unterscheiden zwischen niederpotenten Neuroleptika, die als Beruhigungsmittel eingesetzt werden, und hochpotenten Neuroleptika, die im Bereich der Depressionsbehandlung nur bei hochgradig unruhigen oder wahnhaften Symptomen verwendet werden.

 Anhand einer konstruierten Therapiegeschichte einer Patientin werde ich versuchen zu zeigen, wie ein psychiatrisch/psychotherapeutisches Behandlungskonzept aussehen kann. Ich wähle hier eine Frau als Patientin, weil Depressionen in unserer Gesellschaft häufiger Krankheiten von Frauen sind. Depression hat auch damit zu tun, mehr den abhängigen, unautonomen Pol von Beziehungen zu leben. Da in unser Gesellschaft abhängig mit „Schwachsein" gleichgesetzt wird, sind es viel mehr die Frauen die depressiv sein „können". Männer stehen unter einem größeren Druck, stark sein zu müssen. Männer bemühen sich daher viel mehr ihre Depressionen zu verstecken.

 Frau A hat lange versucht mit ihren Depressionen alleine fertig zu werden. Schließlich kommt sie wegen schwerer Depressionen zu mir in Behandlung. Sie hat Schlaf- und Konzentrationsstörungen, leidet unter einer unerträglichen inneren Angst und Unruhe, nichts freut sie mehr. Sie kann sich weder aufraffen ihrem Haushalt, noch ihrer Arbeit nachzugehen. Zusätzlich bestehen bei Frau A seit längerem massive Wirbelsäulenschmerzen. Sie fühlt sich allen Mitmenschen gegenüber schuldig und überlegt, da sie sowieso niemandem abgehen würde und sie endlich Ruhe haben möchte, sich das Leben zu nehmen. Die Depression ist so schwer, daß eine Spitalsaufnahme notwendig ist. Hierbei übernimmt der Arzt vorübergehend einen Großteil der Verantwortung für das Leben von Frau A. Dieses „Sich-Fallen-Lassen-Können" in Verbindung mit einer entsprechenden entspannenden und antidepressiven medikamentösen Therapie stellt oft rasch eine enorme Erleichterung her. Die Belastung durch den Druck „funktionieren zu müssen", obwohl sie nicht mehr konnte, lässt nach und die Depression bildet sich ein wenig zurück.

 Im nächsten Behandlungsschritt ist es wichtig, dass Frau A wieder Selbstverantwortung übernimmt. Selbstverantwortung bedeutet hier, Abstand zu nehmen von Selbstmordgedanken, Bewältigung des Alltags mit den entsprechenden Hilfen z.B. Krankenstand und Behandlung der Depression mit professioneller Hilfe. Unter diesen Voraussetzungen wird Frau A nach zwei Wochen aus dem Spital entlassen.

 Als weiteres, nun ambulantes, Behandlungskonzept vereinbare ich mit Frau A eine Psychotherapie in Verbindung mit einer Psychopharmakatherapie, außerdem den Besuch einer Selbsthilfegruppe im Club D& A, Selbsthilfe für Depression- und Angsterkrankungen, mit dem ich als Partnerarzt zusammenarbeite.

 Frau A hat durch die bisherige Behandlung eine gewisse Erleichterung ihrer Depression verspürt. Auch die Möglichkeiten und Grenzen der Medikamente kann sie selbst schon recht gut einschätzen. Sie geht zwar wieder arbeiten und zieht sich nicht mehr so intensiv von allen Kontakten zurück, sie leidet jedoch immer wieder an Angstzuständen und einem Gefühl von Freudlosigkeit. Frau A beginnt sich jetzt  immer mehr dafür zu interessieren, was die Depressionen mit ihrer Person zu tun haben. In den Gesprächen wird ihr bewusst, dass sie oft nicht ihr eigenes Leben lebt, sondern versucht so zu sein, wie die anderen es von ihr erwarten. Sie spürt ihren Wunsch, ihre Mitmenschen würden einmal bemerken wie sehr sie sich bemüht und überfordert, auch möchte sie  nicht nur für ihre hausfraulichen Qualitäten gelobt werden, sondern sie möchte auch einmal etwas bekommen z.B. mehr Aufmerksamkeit. Hätte die Depression Frau A in ihrem Bemühen es den Anderen recht zu machen nicht gestoppt, wäre es vermutlich bald zu einem körperlichen Zusammenbruch aufgrund ihres Wirbelsäulenleidens gekommen.

 In dem geschützten Rahmen ihrer Behandlung kann Frau A die Erfahrung machen, dass sie nicht schuld ist an ihren „negativen" Gefühlen, weil ihre Emotionen sich unabhängig von ihrem Willen, sozusagen autonom, in ihr bilden. Die Erfahrung nicht fallengelassen, sondern sogar ermuntert zu werden, ihre Gefühle zu spüren und zu verbalisieren, ist für sie ungewohnt, aber zunehmend interessant. Außer den quälenden Schuldgefühlen bemerkt sie jetzt manchmal einen kleinen Ärger ihren Mitmenschen gegenüber. Gleichzeitig empfindet sie sich sehr abhängig von ihren Mitmenschen und hat große Angst, diese könnten sich von ihr abwenden, wenn sie sich über sie ärgert. Sie bemerkt wie die Depression sie bisher vor diesen Emotionen geschützt hat. Sie ist zunächst selbst erstaunt, dann aber auch stolz, als ihr nun häufigeres „Nein - Sagen", von der Familie akzeptiert wird und zu ersten kleinen Veränderungen führt. Das Selbstwertgefühl von Frau A ist jetzt viel besser und die Depression schirmt immer weniger von den belastenden Wechselwirkungen zwischen ihren Gedanken, Gefühlen und anderen Menschen ab. Frau A spürt jetzt manchmal einen Anflug von Trauer über die schattigen Seiten ihrer Kindheit und gleichzeitig eine Sehnsucht nach dem, was da, trotz allem, irgendwie auch noch war.

 Indem sie die Wechselwirkungen mit den abgelehnten Schwachstellen ihres Körpers vermehrt zulässt, werden ihr diese besonders sensiblen Stellen, manchmal zu Ratgebern, sich in der einen oder anderen Situation anders zu verhalten.

 Nach zwei Jahren psychiatrisch/psychotherapeutischer Behandlung gelingt es Frau A jetzt viel besser sich und ihre Umwelt so anzunehmen, wie sie ist. Durch ihr größeres Vertrauen in die Festigkeit ihrer Beziehungen zu anderen Menschen, traut sie sich nun, trotz leisen Protestes ihrer Familie, ein Wochenende allein mit ihrer Freundin wegzufahren. An diesem Wochenende lacht sie oft zusammen mit ihrer Freundin. Als sie nach Hause fährt, bemerkt Frau A, dass sie sich freut.

Schlußbemerkung

Auf Grund des verständlichen Wunsches nach Information habe ich versucht einen Therapieverlauf darzustellen. Diese Darstellung muß ein Versuch bleiben, da das Wesentliche nicht erklärbar sondern nur erlebbar ist. In diesem Sinne habe ich das Ende der Therapie auch offen gelassen.